Webformulier bezwaren eerstelijnsverbijf

Via dit formulier kunt u uw bezwaar indienen op de ELV tarieven en/of het budgetplafond of overige zaken betreffende de ELV.

Zorgaanbieder

Contactgegevens

Aanhef

Informatie betreffende bezwaar

Ik wil bezwaar indienen tegen

Tarief

Tegen welk tarief maakt u bezwaar? (Meerdere opties zijn mogelijk)

Tarief ELV Laag complex

Tarief ELV Hoog complex

Tarief ELV Palliatief

Budgetplafond

Overig

Onderbouwing van uw bezwaar