Bezwaren wijkverpleging

Webformulier bezwaren wijkverpleging

Via dit formulier kunt u uw bezwaar indienen op het integraal tarief en/of het budgetplafond of overige zaken betreffende de Wijkverpleging. Wij vragen u om bij bezwaar tegen het integraal tarief ook uw kostprijs berekening aan te leveren. Zonder aanlevering van nemen we uw bezwaar niet in behandeling.

Zorgaanbieder

Naam organisatie

AGB-code

Contactgegevens

Aanhef

Heer

Mevrouw

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Functie

Afdeling

Informatie betreffende bezwaar

In welke regio('s) bent u als zorgaanbieder actief?

Ik wil bezwaar indienen tegen

Integraal tarief

Budgetplafond

Integraal tarief en budgetplafond

Overig

Integraal Tarief

Overeengekomen integraal tarief 2023

Aangeboden integraal tarief 2024

Gewenst integraal tarief 2024

Upload kostprijs berekening

Bestand kiezen

Zonder aanlevering van de kostprijsberekening nemen we uw bezwaar niet in behandeling.

Budgetplafond

Overeengekomen budgetplafond 2023

Aangeboden budgetplafond 2024

Gewenst budgetplafond 2024

Overig

Bezwaar tegen

Onderbouwing van uw bezwaar

Vrije file upload

Bestand kiezen

Vrije file upload

Bestand kiezen

Vrije file upload

Bestand kiezen