Is het voor het toekomstig goed functioneren van het gebit van uw cliënt (kind onder de 10 jaar) noodzakelijk om op korte termijn met een orthodontiebehandeling te beginnen? Dan kunt u als orthodontist met dit formulier een onderbouwd verzoek indienen om uw cliënt zonder wachttijd in de TandVerzorgd750 of Collectief Tand 750 in te laten schrijven.

In te vullen door behandelend orthodontist

Voorletter(s) en achternaam kind

M / V

straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

Geboortedatum

Verzekerdennummer

E-mailadres ouder (deze krijgt op dit adres uitsluitsel)

Toelichting op diagnose en therapie

Praktijkgegevens

Naam behandelend orthodontist

AGB-code orthodontist

Adres en postcode praktijk

Datum

Plaats

Akkoordverklaring

Ik verklaar dat ik dit formulier juist en naar waarheid heb ingevuld en dat de ouders van uw cliënt akkoord zijn met het uitwisselen van persoonsgegevens via dit webformulier.

Overige machtingen

Wilt u voor een andere behandeling een machtiging aanvragen? Dit kunt u doen via VECOZO.

Overige machtigingen

Aanvraagformulier toestemming orthodontische hulp (<10) zonder wachttijd

In te vullen door behandelend orthodontist

Praktijkgegevens

Overige machtingen